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小兒口底顱腦貫通傷繼發性困難氣道麻醉管理1例

2019-7-17 作者:鐘良 盧燕 余靜   來源:國際麻醉學與復蘇雜志 我要評論0

1.一般資料
 
女,1歲5個月,體重10kg,跌倒時木筷戳入上腭3.5h急診入院。無嘔吐、發熱,訴少量出血,既往史無特殊。入院體格檢查:神志清楚,脈搏127次/min,呼吸頻率30次/min,BP檢測不配合,余未見異常。頭顱CT示:口腔至右側后顱窩條索狀異物影,長約93mm,直徑約4mm,途經右咽旁及破裂孔頸靜脈球旁,深入右側小腦半球約18mm,遠端可見小腦斑片出血影;腺樣體大,鼻甲大。胸部X線、ECG及實驗室檢查未見明顯異常。
 
檢查患兒傷口:一根木筷位于左上腭傷口內,木筷尾端外露于口外長約50mm,上腭傷口未見活動性出血。給予患兒口腔內吸引和鼻導管吸氧等處理,擬于全身麻醉下行顱內異物取出術。
 
術前給予阿托品(生產批號:17051010,蕪湖康奇制藥有限公司)0.1mg,入室時已開放外周靜脈通路。體格檢查:昏迷,Glasgow昏迷評分8分,急性病容,低枕平臥位。自主呼吸,吸氧下SpO2 89%,HR172次/min,呼吸頻率24次/min,BP111mmHg/69mmHg(1mmHg=0.133kPa)。雙肺呼吸音對稱,未聞及干濕啰音,四肢肌張力無增高。
 
由于木筷露于口外長度約50mm,無法常規面罩通氣,故在2號面罩順應木筷走向方位打孔,使筷體穿過面罩并以紗布纏繞填塞木筷與面罩間縫隙。經面罩吸入純氧后SpO2升至99%。采用保留自主呼吸靜吸復合麻醉誘導:靜脈注射芬太尼(生產批號:1171006,宜昌人福藥業有限責任公司)0.015mg,預充回路后面罩吸入8%七氟醚(生產批號:73111,丸石制藥株式會社,日本)4min。患兒HR134次/min,呼吸頻率15次/min,BP89mmHg/57mmHg。
 
助手以拇指和示指壓迫環狀軟骨于椎體,主治麻醉醫師以纖維支氣管鏡引導氣管插管,順利避讓筷體,成功置入內徑4.0mm的加強型氣管導管。套囊充氣并靜脈貫序給予順苯磺酸阿曲庫銨(生產批號:170628AK,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)1mg、芬太尼0.015mg,緩慢推注異丙酚(生產批號:X17065B,阿斯利康制藥有限公司,瑞典)30mg。
 
麻醉誘導、插管及固定導管過程中患兒無嗆咳,無體動,HR、BP平穩。隨后行左股靜脈穿刺置管及右足背動脈穿刺置管測壓。術中采用靜吸復合麻醉維持:瑞芬太尼(生產批號:6170713,宜昌人福藥業有限責任公司)0.2μg·kg-1·min-1、異丙酚6~8mg·kg-1·h-1持續靜脈輸注,1.5%七氟醚持續吸入及間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨。術中去骨瓣后發現硬腦膜張力高,切開后引流出較多腦脊液;顱內病灶清理順利,出血較少。但拔除筷子時出現快速大量出血約200ml,術者考慮頸內靜脈壁損傷,予明膠海綿填塞和周圍組織縫合止血。
 
患兒術中BP波動在正常范圍,尿量120ml;術中補充乳酸林格液(生產批號:1709291703,石家莊四藥有限公司)150ml、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(生產批號:1706291,南京正大天晴制藥有限公司)100ml,輸注1U洗滌紅細胞。術畢帶氣管導管返回神經外科監護室。術后8h拔除氣管導管,無麻醉相關并發癥發生。患兒因并發顱內病灶感染,抗感染治療4周后痊愈出院,3個月后隨訪無特殊。
 
2.討論
 
兒童創傷性腦損傷常見且病死率較高。口底顱腦貫通傷繼發困難氣道病例罕見。本例患兒術前評估面臨的風險包括:
 
①入院清醒但入室時Glasgow評分8分,提示病程進展快。小兒血容量少,神經系統對BP、呼吸調節能力差,對缺血、缺氧耐受力差。
 
②木筷外露口外過長,無法面罩通氣,且筷體走行沿左嘴角進入口腔,經由右咽部進入咽旁間隙,緊鄰破裂孔頸靜脈球旁并貫穿顱底進入右側小腦半球。筷體直接阻擋常規硬質鏡片置入。更重要的是不宜調整筷體走行方向,而貿然拔出木筷又可能引起口腔內活動性出血或繼發顱內大出血,危及患兒生命。屬于不能面罩通氣和聲門無法常規顯露的困難氣道情況。
 
③患兒為進食時跌倒,需按飽處理。所以不宜采用常規去氮給氧快速誘導;昏迷情況下表面麻醉又因患兒不配合,可能引起躁動、嘔吐誤吸,也不適用。
 
針對以上情況,完善術前評估并綜合分析后,采用前述麻醉管理方案:①改造后的面罩解決了筷子不能拔除和不便于截斷的難題,使得預給氧和吸入誘導可行,也使得氣管插管更為從容。②采用纖維支氣管鏡引導插管可最大程度減少頭頸部活動,避免二次損傷,且便于檢查咽部損傷情況。③采用靜吸復合誘導,充分利用七氟醚潮氣量法誘導速度快,誘導過程平穩,較少發生嗆咳、屏氣和喉痙攣等副作用的特點;輔以小劑量芬太尼減輕氣道反應,同時減少惡心、嘔吐等副作用的發生。④采用環狀軟骨壓迫法降低反流誤吸可能。⑤備選應急方案,包括緊急情況下拔除筷子后常規氣管插管,大口徑硬質吸引器、填塞紗布球和可視喉鏡備用等。最終麻醉和手術過程順利,患兒結局良好。或許本案例處理方案并非最佳,但充分評估氣道、團隊配合、合理改造與選擇氣道工具和選擇適宜的麻醉誘導方案是本例麻醉管理成功的關鍵。此外,本例病例也提示,掌握神經系統解剖可能更利于此類患兒麻醉方案的制定。
 
原始出處:

鐘良,盧燕,余靜, 等.小兒口底顱腦貫通傷繼發性困難氣道麻醉管理1例[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2018,(7):663-664. 



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