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替加環素鞘內注射成功治療顱內感染1例

2019-7-17 作者:趙旻 朱明欣 李曉鵬   來源:中國臨床神經外科雜志 我要評論0

1.病例資料
 
男,14歲,2017年1月20日因頭痛伴意識障礙8h入院。入院時神志昏迷,頭部CT示右側小腦血腫伴蛛網膜下腔出血,急診行開顱小腦血腫清除術。2月10日,意識好轉為嗜睡。DSA示小腦血管畸形。2月27日行小腦血管畸形切除術。2月29日起反復發熱,體溫在39℃以上,并出現枕部皮下積液。皮下穿刺抽液及腰椎穿刺術腦脊液培養均示多重耐藥金黃色葡萄球菌,對萬古霉素及替加環素敏感。
 
3月9日,行腰椎穿刺術置管引流術,并給予萬古霉素500mg,靜脈滴注,1次/6h;同時,行萬古霉素50mg,鞘內注射,2次/d。持續十余日,體溫有所好轉,意識清醒,精神躁狂,每日最高體溫在37.5~38℃,腦脊液多次細菌及真菌培養陰性。4月6日開始,再次出現發熱,體溫在38℃以上,腦脊液培養示多重耐藥肺炎克雷伯桿菌,對替加環素敏感。考慮再次繼發顱內感染,持續腰椎穿刺術引流,并給于替加環素50mg,靜脈滴注,2次/d。觀察3d,治療效果不佳。經家屬同意后改為替加環素2mg,鞘內注射,2次/d。考慮替加環素為抑菌藥物而非殺菌藥物,同時靜脈滴注萬古霉素。
 
10d后,體溫恢復正常,持續替加環素鞘注治療40余天,靜脈滴注殺菌藥物后期逐漸降級為第三代頭孢菌素。腦脊液多次細菌培養陰性。替加環素鞘內注射2周后,逐漸出現右側上下肢輕微顫抖癥狀,停藥后好轉。因腦積水于5月22日行腦室-腹腔分流術,術后痊愈出院。
 
2.討論
 
顱內感染是開顱手術后較為嚴重的并發癥。由于血腦屏障的作用,很多抗生素難以透過血腦屏障達到有效藥物濃度,但鞘內注射可使藥物直接通過血腦屏障,使病灶區域達到有效的藥物濃度,有利于感染的控制。開顱術后顱內感染以G+菌最多見,其中又以G+金黃色葡萄球菌最多。而抗生素的不規范使用,使多重耐藥菌越來越常見。萬古霉素主要用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等多重耐藥G+菌,因此目前顱內細菌感染鞘內注射以萬古霉素較為常用。但仍有45.7%的病人顱內感染為G-菌,萬古霉素作用有限。本文病例后期感染細菌為G-肺炎克雷伯桿菌,僅對替加環素敏感。由于替加環素穿過血腦屏障能力有限,靜脈注射治療顱內感染效果不佳。
 
目前,替加環素使用說明書無鞘注注射給藥途徑。但近10年的臨床應用中,替加環素表現出抗菌譜廣泛、抗菌活性強、耐藥率低的特點,適應證也逐漸擴展。替加環素臨床應用中表現出來的藥物毒性,尤其是對神經系統不良反應總體可接受。有文獻報道1例替加環素腦室內注射成功治療多重耐藥鮑曼不動桿菌的病例,替加環素起始劑量位2mg,溶于1ml生理鹽水,腦室內注射,1次/d,效果不佳,后加至2mg,2次/d,感染得到有效控制。以此為參考,我們使用替加環素鞘內注射劑量為2mg,2次/d,注射時溶于1ml生理鹽水,緩慢推注,注射后數毫升生理鹽水沖管,并臨時夾管2h使藥物有充分的作用時間。
 
本文病人顱內感染鞘內注射前就有惡心、嘔吐、頭痛等癥狀,鞘內注射期間沒有明顯加重。顱內感染和鞘內注射均可能使得蛛網膜粘連引起腦積水,無法明確本文病例腦積水與鞘內注射替加環素是否有直接關系。本文病人右側上下肢顫抖出現于鞘內注射替加環素2周后,停用后隨之消失,因此該癥狀很可能與鞘內注射替加環素相關。另外,本文病例出血部位為右側小腦,顫抖也只表現在右側肢體,因此該癥狀可能為出血損傷與替加環素共同作用導致。本文病例未觀察到過敏、抽搐、截癱等與鞘內注射替加環素可能相關的并發癥。本文病人最終康復出院,出院時無明顯神經功能損傷癥狀。因此,我們認為替加環素鞘內注射是一種治療顱內多重耐藥肺炎克雷伯桿菌感染的可行手段,但仍需嚴密觀察,謹防相關并發癥的發生。
 
原始出處:

趙旻,朱明欣,李曉鵬,劉聰,曽亮,雷霆.替加環素鞘內注射成功治療顱內感染1例[J].中國臨床神經外科雜志,2018,23(06):446.



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