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咽炎、咳嗽、哮喘...總是治不好?可能是得了這個病!

2019-7-17 作者:孫慧婷   來源:胃腸病 我要評論0
Tags: 咽炎  咳嗽  哮喘  胃食管反流病  

食管反流病(以下簡稱GERD)不僅僅是和食管的疾病,其呼吸系統并發癥,如慢性咽喉炎、慢性咳嗽、支氣管哮喘、吸入性肺炎等,很容易被誤診。

GERD呼吸系統并發癥的發病機制包括反流物直接刺激、氣道微吸入、迷走神經反射等,其診治有一定的難度。

由于其癥狀的隱蔽性,臨床上誤診率一直居高不下。


 
1. GERD與慢性咽喉炎

 GERD可以產生很多耳鼻咽喉部的癥狀和體征,其中最常見的是反流性咽喉炎。近幾年來的研究表明,GERD是慢性咽喉炎難以治愈的重要原因之一。

其主要癥狀為清嗓、咳嗽、咽喉痛、聲嘶、咽異物感等。

喉鏡檢查表現為水腫、紅斑、潰瘍和肉芽腫。

另有研究顯示,以咽喉部癥狀為主的反流多發生在白天和直立位,許多患者無燒心、反酸等典型反流癥狀;

而引起食管炎和GERD典型癥狀的反流卻多發生在夜間和平臥位。

反流性咽喉炎的確切發生機制尚未不明確,目前認為主要的機制有三種:

(1)食管下段括約肌壓力(LESP) 降低,產生胃-食管-咽反流,胃酸和胃蛋白酶對咽喉部產生直接的損傷作用;

(2)胃-食管反流導致的遠端食管酸化,通過迷走神經反射引起咽部不適,導致慢性的清嗓和咳嗽;

(3)食管的炎癥刺激大腦皮質,導致植物神經功能失調,引起咽部不適。
 
2. GERD與慢性咳嗽

GERD被認為是引起慢性咳嗽最常見的病因之一,其中1/3由GERD引起,被稱為胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC),其中約半數患者無典型的GERD癥狀。此外還有鼻后滴漏綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎等。

咳嗽主要通過氣管、支氣管、喉部的感覺器直接刺激,傳入延髓咳嗽中樞引起咳嗽反射,胃內容物反流或微量的胃內容物誤吸入氣管可能是GERC的主要機制。當肺部影像學檢查正常時,GERD很可能是通過刺激食管-支氣管反射而引起咳嗽。

因為大部分患者無燒心、反酸等典型反流癥狀,確診GERC比較困難。在排除引起慢性咳嗽的其他常見原因后,可試用質子泵抑制劑(PPI)進行診斷性治療,可使大多數GERC患者癥狀得到緩解。

3. GERD與支氣管哮喘

 GERD引起的支氣管哮喘稱為GERD相關哮喘。在下列情況考慮存在GERD相關哮喘可能:成人發作性哮喘、沒有內源性因素的哮喘、支氣管擴張劑和激素效果欠佳的哮喘、夜間發作的哮喘或與平臥體位有關的哮喘等。約1/3的GERD相關哮喘沒有典型反流癥狀(silent GERD)。

國外學者認為45%~89%的哮喘患者存在胃食管反流,其中成人哮喘患者60%~80%有GERD表現,小兒哮喘患者有50%~60%。應用PPI治療GERD相關哮喘,大部分患者哮喘癥狀會明顯好轉。

GERD和哮喘存在明確的相關性,但是GERD能夠引起哮喘的直接證據卻不多。

推測GERD導致哮喘可能的機制包括:

(1)神經反射學說:胃食管反流或食管酸灌注可通過刺激食管黏膜酸敏感受體興奮迷走神經,反射性引起支氣管痙攣,從而誘發或加重哮喘;

(2)氣道炎癥學說:進入呼吸道的酸性胃內容物刺激并損傷呼吸道黏膜產生炎癥反應,使支氣管的反應性增高。

另外,哮喘也可誘發和加重GERD,其原因如下:

(1)哮喘患者肺充氣過度,使膈肌下降,食管下括約肌壓力(LESP)減低, 抗反流作用減弱;

(2)哮喘患者內源性一氧化氮(NO)水平顯著升高,抑制食管下括約肌收縮;

(3)哮喘患者使用支氣管擴張劑如茶堿和β2受體激動劑,可以增加胃酸分泌并降低LESP。
 
4. GERD與吸入性肺炎和醫院獲得性肺炎

GERD的反流物被吸入呼吸道后,可產生吸入性肺炎(aspiration pneumonia,AP)。

一方面為反流物對氣道黏膜的直接刺激,產生炎癥反應,并可繼發細菌感染;另一方面為反流物可刺激消化道和呼吸道的神經感受器,引起血管內皮損傷,內皮素和NO的平衡失調,導致微循環障礙。
      
腸道內的革蘭陰性桿菌(GNB)是醫院獲得性肺炎(nosocomial pneumonia,NP)重要的病原菌來源。

其引起NP的途徑可能為胃液直接吸入,也可能通過胃食管反流或鼻胃管向口咽部逆行定植。影響胃腸GNB定植最主要的因素是胃液pH值,臨床上不恰當應用H2受體阻滯劑或PPI預防應激性潰瘍,使胃液pH值由1增至4以上,導致GNB的定植增加。

應用硫糖鋁替代上述藥物,既能有效預防應激性潰瘍又不影響胃液pH值,能夠有效地減少胃腔GNB的定植及NP的發生。
 
5. GERD與其他肺部疾病

 GERD與其他肺部疾病也存在著一定的聯系,如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、特發性肺纖維化(IPF)、慢性阻塞性肺病(COPD)、支氣管擴張等。

在這些疾病中,呼吸系統的病理生理改變可能會引起GERD,GERD也可能通過氣管微吸入或食管-支氣管反射引起肺部病變。此外,他們之間也可能僅僅是存在共同的危險因素。

6. GERD呼吸系統并發癥的治療原則

抑制胃酸分泌是目前治療GERD的基本方法,標準劑量的各種PPI制劑均可使GERD的癥狀迅速緩解。對于合并呼吸系統并發癥的GERD患者,除對肺部疾病的用藥(如肺炎患者的抗感染以及哮喘患者的糖皮質激素氣道吸入等)外,治療首選PPI。

因為消化道外癥狀比典型癥狀更難控制,所以應進行強化PPI治療:即初始治療劑量更大(奧美拉唑40 mg,Bid),時間更長(4~8周)。

強化PPI治療方案對GERD消化道外癥狀改善的有效率為50%~70%。

藥物治療無效的患者可選用抗反流手術,訓練有素的內鏡醫師可謹慎開展內鏡下介入治療。手術和內鏡治療應在綜合考慮后慎重決定。



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